A proposito della legge 180

La guerra di religione che si è accesa a proposito della legge 180 (o più esattamente, degli articoli 33 e seguenti della legge 833/78, in cui i contenuti della legge 180 sono stati incorporati) solo in minima parte è espressione di difficoltà e contrasti interni al mondo della tutela della salute mentale; in larga misura, invece, essa è il prodotto di conflitti e contrapposizioni ideologiche che a quel mondo sono estranei.

Al di là degli schieramenti politici ed ideologici, noi riteniamo che la legge 180 (833) non sia un oggetto appropriato per una guerra di religione. Questa legge, infatti, pur essendo nata in un momento politico particolare e pur essendo stata generata in misura significativa da un movimento politicamente connotato, ha una valenza sul piano tecnico e socioculturale ed una visibilità a livello internazionale che il mondo politico di oggi non può ignorare.

La 180 (833) è una legge-quadro che fissa alcuni principi generali, di cui i più significativi sono: 1) il superamento degli ospedali psichiatrici; 2) l'integrazione dell'assistenza psichiatrica nel servizio sanitario nazionale; 3) l'orientamento prevalentemente territoriale dell'assistenza psichiatrica; 4) la limitazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ad alcune situazioni ben precisate. Si tratta di principi largamente condivisi dagli operatori della salute mentale e, ci sentiamo di affermare, dagli utenti e dalle loro famiglie. Anche il superamento degli ospedali psichiatrici, che per anni è parso a molti impossibile, è oggi una realtà che tutti considerano irreversibile. Inoltre, non si può negare che, grazie alla legge 180 (833), la maggior parte degli italiani abbia imparato ad avere nei confronti delle patologie mentali un rispetto e una tolleranza maggiori che in passato.

La legge 180 (833) delegava alle regioni il compito di individuare le strutture per la tutela della salute mentale, e l'inadempienza di diverse regioni ha creato per molti anni una situazione di incertezza e confusione. Tuttavia, nel 1994 e nel 1999, due progetti-obiettivo emanati con decreto del Presidente della Repubblica hanno definito in maniera chiara ed articolata come la tutela della salute mentale debba svolgersi, quali siano le strutture in cui i dipartimenti di salute mentale debbono articolarsi, quante debbano essere queste strutture e quanti utenti esse debbano accogliere. Le strutture previste da questi progetti-obiettivo sono state però realizzate solo in parte, gli organici dei dipartimenti di salute mentale rimangono gravemente carenti e il disagio delle famiglie delle persone con patologie mentali gravi è assai serio in molte regioni del Paese.

Tra i presidi elencati dai progetti-obiettivo ci sono anche le strutture residenziali, destinate a far fronte ai "bisogni di lungo-assistenza" delle persone con patologie mentali gravi. Sono previste strutture residenziali a vari livelli di protezione, per situazioni di diversa gravità. E' prevista la partecipazione del privato sociale ed imprenditoriale alla gestione di queste strutture. Il numero massimo dei posti in ognuna di queste strutture è fissato in 20.

Le proposte di legge attualmente all'esame del Parlamento mettono in discussione tre aspetti principali dell'attuale organizzazione dell'assistenza psichiatrica: 1) il numero e le caratteristiche delle strutture residenziali; 2) il ruolo rispettivo del pubblico e del privato nell'assistenza psichiatrica; 3) i luoghi e le modalità del trattamento sanitario obbligatorio. Si tratta di problemi che, a nostro parere, è legittimo solevare. Tuttavia, noi non crediamo che il modo in cui essi sono affrontati nelle proposte in questione sia il più appropriato.

Le strutture residenziali vanno sicuramente meglio regolamentate. Sono necessari criteri per l'accreditamento di queste strutture, sia pubbliche che private, che riguardino non solo gli spazi, i posti e il numero degli operatori, ma anche le attività che in esse debbono svolgersi. Già oggi purtroppo in alcune di queste strutture si ritrovano realtà simili a quelle dei vecchi manicomi, per la concentrazione dei pazienti, la spersonalizzazione, l'incuria e l'abbandono. Aumentare il numero dei posti in ciascuna di queste strutture fino a 50 ed accentuarne la natura custodialistica a spese della connotazione socio-riabilitativa non farebbe altro che aumentare il rischio della riproduzione di realtà manicomiali.

Il coinvolgimento del privato sociale ed imprenditoriale nell'assistenza psichiatrica va sicuramente incentivato, ma non è proponibile che il privato possa gestire tutte le strutture di ricovero di un dipartimento di salute mentale.

Si può regolamentare in maniera più precisa il trattamento sanitario obbligatorio extra-ospedaliero, che la legge 180 (833) non esclude, ma le procedure previste dalle due proposte di legge appaiono confuse e contraddittorie, né sembra proponibile che il trattamento sanitario obbligatorio sia richiesto "da chiunque ne abbia interesse".

Il progetto-obiettivo emanato nel 1999 è scaduto il 31 dicembre 2000 e vige attualmente solo "in prorogatio". La Società Italiana di Psichiatria non intende farsi coinvolgere in guerre di religione ed è pronta a collaborare - con tutto il suo patrimonio scientifico, culturale e di esperienze operative - alla stesura di un nuovo progetto-obiettivo o di un testo legislativo che integri la legge 180 (833) senza stravolgerne i principi.

Il Comitato Esecutivo della Società Italiana di Psichiatria

Lettera al Presidente della Repubblica, Carlo Azeglio Ciampi

Milano 15 ottobre 2001

Signor Presidente,

il direttivo dell'U.N.A.SA.M. Unione Nazionale delle Associazioni per la Salute Mentale, che rappresenta le associazioni dei famigliari in elenco, riunitosi a Roma il 13 ottobre scorso, ha preso visione con preoccupazione dei disegni di legge in materia di salute mentale n.152 e n.174, attualmente in discussione in sede referente presso la Camera dei Deputeti, Commissione Affari Sociali.

E' per noi motivo d'allarme e ragione del presente appello, la mancata attuazione del DPR 10 novembre 1999 n.274 G.U. "Approvazione del Progetto Obiettivo Nazionale Tutela Salute mentale 1998-2000". Più in generale, ci preoccupa la diffusa disattenzione nazionale alle sorti degli utenti con problemi di salute mentale e delle nostre famiglie.

Come Lei, Signor Presidente, ricorda il Progetto Obiettivo è frutto dell'elaborazione dell'Osservatorio Nazionale istituito presso il Ministero della Sanità e approvato con il concorso della conferenza Stato-Regioni e con la partecipazione di tutte le espressioni del mondo scientifico, sociale e culturale del nostro Paese. Esso rappresenta il traguardo più avanzato dell'elaborazione tecnica ed organizzativa per i servizi di salute mentale. Nella prima Conferenza nazionale sulla salute mentale, indetta dal Ministero della Sanità nel gennaio 2001, è stato unanimemente e con forza ribadito il valore dello stesso progetto obiettivo. Ancora, in tale occasione è stato assunto formale impegno dal Ministro e dal Presidente della Conferenza Stato-Regioni, per una sua urgente e puntuale attuazione come risposta alle indifferibili esigenze delle migliaia di persone sofferenti e delle loro famiglie. Il nostro appello, Signor Presidente, è volto ad ottenere il Suo autorevole intervento presso il Ministro della Salute, i Presidenti di Camera e Senato e il Presidente della Conferenza Stato-Regioni, affinché sia assicurato senza ulteriori ritardi, a prescindere dall'esito dei disegni di legge in esame, il rispetto del vigente succitato DPR e l'assegnazione delle previste ed indispensabili risorse finanziarie. A tal fine chieduiamo rispetto dell'impegno assunto di istituire un organo di vigilanza nazionale per il monitoraggio dello stato di attuazione del Progetto Obiettivo e per l'istituzione di poteri sostitutivi nei casi di inadempienza.

Siamo consapevoli, Signor Presidente, delle attenzioni generali rivolte alla drammatica contingenza internazionale, ciò non di meno ci appelliamo alla Sua sensibilità e responsabilità istituzionale affinché sia tutelata la credibilità verso le istituzioni e la fiducia nel sistema democratico.

La ringraziamo, Signor Presidente, e Le esprimiamo tutta la nostra riconoscenza per quanto Lei sta facendo per il bene del nostro Paese.

Il Presidente nazionale U.N.A.SA.M. Ernesto Muggia

 

 

Relazione presentata alla giornata seminariale, organizzata dalla CGIL, sul tema:"Salute mentale, cancellare o migliorare?"

 

Nelle relazioni che mi hanno preceduto abbiamo visto come si articola l’intervento psichiatrico oggi, ad oltre 20 anni dalla legge Basaglia, nei vari momenti in cui diventa necessaria la cura: crisi acuta, eventuale ricovero, dimissione, intervento sulla cosiddetta cronicità, ecc.

Siamo tutti perfettamente consapevoli che questo intervento presenta luci ed ombre, che non ovunque sul territorio sono presenti le risorse adeguate, che molto è ancora il disagio che pesa sui malati e sulle loro famiglie. Siamo anche però convinti che la maggior parte dei limiti dell'assistenza psichiatrica sia dovuta alle carenze dell'applicazione della legge più che a difetti intrinseci della legge stessa. Sono carenze di tipo economico, organizzativo, di chiarezza delle normative e delle procedure per l'applicazione. A molti di questi limiti si è tentato di mettere riparo con i progetti-obiettivo del '94 e del '99, anche se va sottolineato che l'ultimo di questi è scaduto alla fine del 2000 e attualmente è in vigore solo "in prorogatio".

Detto questo, però, vanno spese alcune parole nel merito delle proposte di legge per la presunta "riforma" della legge Basaglia.

Per ragioni di tempo, e anche per il peso della forza politica che la sostiene, mi soffermerò principalmente su quella presentata dalla senatrice Burani Procaccini di Forza Italia.

Si tratta di una proposta che non solo riporta indietro la qualità dell'assistenza psichiatrica italiana, ma rischia addirittura di disegnare un quadro perfino peggiore di quello esistente prima della vera riforma del '78.

Le enormità, le incongruenze, i veri propri attentati ai diritti dei cittadini sono talmente tanti che non possono essere affrontati nei pochi minuti concessimi in questa sede. Mi soffermerò quindi solo su alcuni cercando, in conclusione, di prefigurare la rischiosa situazione che si verrebbe a creare nella malaugurata ipotesi di una sua approvazione.

1. Già nella pagina di presentazione si afferma che si dovrà andare alla "creazione di un numero adeguato di strutture residenziali comunitarie che costituiscono il fulcro dell'assistenza terapeutica". Con ciò si stravolge completamente la legge vigente impostata sulle strutture ambulatoriali nel territorio.

2. Ritorna il famigerato concetto, centrale nella vecchia legislazione manicomiale del 1904, della pericolosità del malato di mente che viene decisa dal medico e che rappresenterebbe uno dei motivi di inserimento coatto in una struttura protetta. Questo concetto riproduce la confusione e la commistione di due sfere di intervento (quella della sicurezza pubblica e quella sanitaria) che devono rimanere separate e essere affrontate da diverse istituzioni.

3. Vengono "facilitati" i Trattamenti Sanitari Obbligatori che vengono divisi in due diverse tipologie: il TSO urgente e il TSO non-urgente. Il TSO urgente ha la durata di tre giorni eviene attuato in un Osp. generate. Può essere richiesto da chiunque ne abbia interesse e deve essere convalidato da uno psichiatra. In nessun punto del progetto di legge si specifica che debba essere uno psichiatra del servizio pubblico! Il TSO urgente (teoricamente della durata di tre giorni) può essere protratto incaso di necessità di esami o "nell'attesa di trovare strutture alternative e comunque non è rinnovabile allo scadere dei due mesi". Salta immediatamente agli occhi la terribile sproporzione tra il limite teorico della durata (tre giorni), che come vedremo è la giustificazione all'assenza di ogni garanzia, e la possibilità di proroga (fino a due mesi). Inoltre si vengono a ricostruire nell'ospedale generale le vecchie "astanterie" psichiatriche (qui a Bologna tutti ricordiamo il vecchio CDN). Il TSO urgente "Può essere effettuato anche in caso di patologie fisiche che il malato rifiuta di curare", in barba a qualsiasi diritto a scegliersi la cura e alla libertà in termini di scelte di vita, religiose, ecc. A quando, vien da chiedersi, la terapia Di Bella fatta per TSO?

4. Il TSO non urgente, invece può essere richiesto dai famigliari, da operatori sociali che abbiano in cura il malato, da uno psichiatra o dal CSM, deve essere confermato da due psichiatri di cui uno

malati di mente devono essere inseriti nelle liste di collocamento obbligatorio per portatori di handicap" Prima questione: quali malati di mente? Tutti? Indipendentemente dal grado effettivo della loro invalidità lavorativa? Seconda questione: "devono" senza fare apposita domanda? Senza sottoporsi ad una visita della commissione per le invalidità? Terza questione: "devono" anche se non vogliono?

10. Il progetto di legge prosegue: "il malato di mente deve ricevere dalla sua attività un emolumento corrispondente al valore economico del lavoro effettivamente svolto. Da tale emolumento possono essere detratte le spese per gli operatori adibiti alla cura del malato e per le strutture protette (cioè il paziente col suo lavoro si paga gli interventi di cura e le strutture)... Al malato deve comunque essere lasciato non meno di un quarto degli emolumenti di sua competenza". Avrei una domandina semplice semplice da porre a questa finissima mente giuridica: quanti pazienti andrebbero a lavorare per un quarto del valore economico del lavoro effettivamente svolto?! Naturalmente, poiché le parole hanno un senso, specie in un testo di legge, dire "devono" non è una svista, ma il senso profondo di questa legge: i malati di mente non hanno gli stessi diritti degli altri cittadini, che infatti non possono essere costretti a iscriversi a nessuna lista di collocamento (almeno per il momento), nè a pagarsi attraverso prestazioni lavorative dirette il costo delle cure (almeno per il momento!). Questi "onorevoli" signori disegnano una situazione in cui il paziente psichiatrico è una sorta di squattrinato avventore di un ristorante che per pagare il conto è costretto a lavare i piatti. Detto in altri termini li considerano non dei cittadini ammalati e con diritto di essere curati, ma come dei mangia pane a tradimento - che è finalmente ora di mettere in riga a ripagare un po' di quello che consumano!

11. Come abbiamo già detto, le strutture dei DSM possono anche essere private, ma, attenzione!, si afferma che "Nella utilizzazione di strutture private è data la precedenza alle strutture di carattere cooperative o che utilizzano il lavoro, anche parziale, dei malati di mente": si realizza qui il capolavoro della perversione: il paziente psichiatrico viene costretto a curarsi, costretto a lavorare, costretto a pagare con il proprio lavoro le proprie cure e costretto a far funzionare, sempre col proprio lavoro, quelle strutture nelle quali l'hanno costretto a stare!! Questo passaggio disvela an che la logica della cosiddetta struttura residenziale comunitaria e lo scarso respiro che in tutto questo disegno vien dato al progetto terapeutico-riabilitativo: si ricostruisce un mondo chiuso, funzionante tendenzialmente con le proprie risorse, senza sbocchi all'esterno e che cerca solo al proprio interno le risposte alle esigenze del malato. E' evidente come tutto ciò nasca dal bisogno di isolare il malato, di toglierlo dal circuito lavorativo "normale", di nasconderlo agli occhi del mondo.

Molto altro ci sarebbe da dire su questa legge (e sull'omologo progetto presentato dall'on. Cè della Lega Nord) Ad esempio a proposito della reintroduzione della dimissione "in affido" che riproporrebbe un'antica mostruosità giuridica: la responsabilità di una persona verso (e su) un'altrapersona (una sorta di tutela) in assenza di qualsiasi procedimento giuridico.

O, ancora, sul fatto che viene "regalato" all'Università il governo della psichiatria nelle grandi città. O, infine, la stramba idea, espressa nella proposta Cè, di proibire di utilizzare immagini di malati mentali per forme commerciali o pubblicitarie. Verrebbe da chiedersi: perché no, se il pa-ziente dà il proprio consapevole assenso e viene, magari, adeguatamente compensato? E' chiaro, come in tutti i passaggi di questi due progetti di legge, che il malato mentale viene considerato una "non-persona" non in grado di decidere autonomamente, di convivere con gli altri, di prestare una mansione lavorativa, ecc.

In conclusione, vorrei sottolineare la pericolosità dal punto di vista clinico della situazione che si verrebbe a creare nel caso dell'approvazione di leggi come queste.

Lo snodo, il punto centrale che stravolge decenni di pratica, di teoria e di ricerca nel campo psichiatrico, riguarda il problema della cosiddetta cronicità. Nelle condizioni attuali i tempi ristretti previsti per i ricoveri, i numeri ridotti di posti-letto e tutto il dispositivo della legge-Basaglia ci costringe (operatori e istituzioni), pur con mille fatiche, a ragionare in termini di proiezione verso il mondo esterno al circuito psichiatrico: la fmalità è il reinserimento del paziente nel tessuto sociale, lavorativo e familiare.

La filosofia di queste proposte di legge è viceversa quella di ricostruire un mondo separato e custodialistico.

Particolare attenzione andrà posta alle forme di finanziamento delle strutture in quanto, specie in

presenza di un eventuale privato forte, l'interesse delle strutture ad avere un alto numero di pazienti ricoverati colluderà inevitabilmente con le spinte emarginanti della società, con le necessità di contenimento del disagio, con le tendenze espulsive delle famiglie e, infine, con le parti regressive del paziente stesso. La legge-Basaglia si fonda non su generiche aspirazioni libertarie, ma su precise valutazioni cliniche, dimostrate da centinaia di studi e confermate da due decenni di pratica: l'enfatizzazione degli aspetti custodialistici, lungi dall'essere terapeutico, porta alla cronicità e al deterioramento del paziente.

Se dovessero passare queste leggi la situazione potrebbe essere perfino peggiore a quella pre-180: i CSM rischiano di diventare una sorta di agenzia "accalappia-matti", strutture sguinzagliate

sul territorio per stanare il disagio psichico nascosto non già per portarvi una risposta terapeutica,

ma per coinvogliarlo dentro strutture chiuse e separate nelle quali non è previsto nessun circuito di uscita. Gli "almeno" 45.000 posti letto previsti, non saranno di certo sufficienti.

Stefano Catelani